中国临床研究现状及中国医生的实践经历与态度（整理：张伟光）
一、中国临床研究现状
目前全球药物临床试验领域的发展格局中，按照各国家和地区的实际情况和发展阶段，分为三个群体：①高度发达阶段：如美国、欧盟、日本；②中等发展阶段：如新加坡、澳大利亚等；③有待发展阶段：如印度、中国、东欧各国等。现阶段我国国内临床试验分为两类：一类是与全球同步进行的临床试验，试验药品为新药，在国内外均未上市，在全球多国同时进行临床试验研究。一类是国外已上市药品，为进入国内市场，应国家《食品药品监督管理法》要求而在国内开展临床试验，这类试验的试验药品在国外已经广泛用于疾病治疗。
当前，欧美临床实验成本越来越高，特别是临床开发阶段，占了全部研发费用的 2/3。但病人数量有限，资源竞争严峻，使得国际大型制药企业逐渐将目光投向发展中国家以寻求解决办法，开始向非ICH国家和地区(如中、东欧，包括印度和中国在内的亚洲地区等)转移临床试验及相关业务。这些地区患病人数多、疾病谱广的临床优势，可让制药企业以更快的速度、更低的成本完成临床试验，大大降低药物的整个研发成本，又可以让包括发展中国家在内的患者尽快从新药研发中受益。
中国作为最大的发展中国家，也是病人资源大国，有着非常丰富的病人资源，在全球药物研发链条中也具备重要战略地位。现在很多外企把研发中心建立在中国，在中国进行早期临床实验。随着各个跨国制药巨头选择在中国建立中心临床实验室、开展多中心临床试验，这对提高中国医药研发和临床研究水平可谓一个重要机遇。规范化临床试验，是科学评价创新药物、确保上市药品安全有效的坚实基础；是提高创新能力，顺利实施重大专项的有力保障。全球多中心临床试验的合作有利于我国吸引国外优秀的临床试验能力，使中国医学与世界接轨，中国应该抓住这次世界医药产业转移的重大机遇，尽快调整国内相关领域的政策和产业导向，提高我国临床试验水平。
中国临床试验现状与困境
中国在临床试验领域虽然取得了较为长足的发展，但仍处于尝试阶段，在全球药物临床试验研发体系中居于较为落后的位置，存在着临床试验机构数量少、试验过程缺乏有效的监管、受试者的知情同意权被误读以及未能得到政府足够的重视等等诸多问题。
首先，经费短缺问题。
目前我国临床试验基金大部分来源于药企、厂商赞助，而政府对这方面研究的资金投入明显不足。众所周知，临床试验是一个循序渐进、逐渐放大，不断探索和确认的过程。欧美国家开展大规模关键性临床试验前，必须有详细的背景资料，可靠的基础医学实验研究结论，和一系列Ⅰ期、Ⅱ期临床试验结果，以探索药品在人群中初步的药代动力学、药效动力学、耐受性和安全性、剂量反应关系，在这些试验基础上，才能进一步设计出需要巨大投资和风险较高的、并且安全有效的大规模人群Ⅲ期临床试验方案。对比一下，美国的医疗卫生投入占GDP的15%，我国则在5%以下。
其次，在药物临床试验和临床研究领域，依然存在政策和监管体系上的不足和漏洞。
目前中国药物临床试验领域发展的最大障碍，在于“相关政策”，即药物临床试验审批期过长，审批流程繁琐。但对后期的监管不足。中国现行的药品临床试验管理规范（GCP）来源于欧、美、日共同发起的国际标准 ICH-GCP，在基本原则和大多数的实施细则上都一致。但中国注重加强了临床研究的批准权和管理权的集中控制，即批准研究在制度上要求较高。我国 GCP 政策与 ICH-GCP 相比， 其特点为“严进宽出”， 而欧美等 ICH 成员国为“宽进严出”。 在审评时间方面，中国为 6～9 个月，日本、韩国、新加坡等为 1～2 个月；对于早期临床试验（Ⅰ 期），出于对受试者的保护，境外申请进行临床试验的药物必须是已注册的或已进入Ⅱ期或Ⅲ期试验的药物，这就使得中国在药物研发方面很难走在国际前列。医药行业人士普遍认为政府应该高度重视中国药物临床试验领域发展。中国目前亟需在CFDA（国家食品药品监管总局）药物临床试验审评和监管体系内部，以及政府高层及多方力量在国家药物创新战略高度两个层面开展对药物研发和临床研究领域的政策调整，以加速推动中国医药产业发展和深层转变。要使临床试验领域在中国得到健康快速的发展，政府对此领域的明确关注，相关政策、资金和资源方面的支持必不可少。
第三，临床试验软件条件不足。
调查报告显示，我国临床试验机构的专业化专职化研究团队建设还滞后，临床医师对临床试验设计水平、临床试验中最新的应用技术和理念等方面的知识都处于较低的水平，缺乏基本的规范化系统培训，特别是在I期临床试验方面，对创新药物参与临床试验设计的能力和临床试验过程中的风险把控能力较弱。此外，设施设备建设投入不足，技术支撑不到位，不能满足临床试验需要，质量管理体系不健全，质量控制与质量保证措施落实不到位等等，都是当前最突出的问题。
第四，受试者依从性差。
药物研发风险大、周期长，投资大。除科研攻关方面，受试者在新药临床观察中的依从性差也造成较大困扰。目前我国公众对临床试验的认知与舆论情况是：医务人员持积极的态度；公众希望临床试验能改善中国目前的治疗水平，但缺乏深入了解，有一定的盲目排斥性，针对媒体和公众的信息发布机制和舆论影响极其欠缺。1970 年以来，一些发达国家如美国、澳大利亚、 欧盟国家、日本等先后制订了药物临床试验管理规范(GCP)，规定临床试验必须符合赫尔辛基宣言和国际医学科学组织委员会关于人体生物医学研究的国际道德指南中的道德原则，内容包括保护受试者权益和隐私的规定，临床试验前需经伦理委员会审批并应获取受试者的知情同意等。伦理性是药物临床试验质量的首要评价指标，试验符合伦理要求能够提高受试者的依从性，减少中止和病历脱落现象，保证试验顺利进行。其实中国对临床试验的质量规范和受试者的保护与欧美原则基本相差不多，在有些环节它的受试者权益保护甚至比欧美的还强，但因为目前中国医患关系的紧张，以及舆论导向问题，使得各个环节大打折扣。而医患矛盾究其根源不在药厂，不在药代，不在医生，而主要是管理部门的失责。
总之，我国药物临床研究现状落后于发达国家和某些发展中国家是既定的现实。推行中国药物临床研究与国际接轨需要多方共同努力，包括政策法规的调整、国内企业研发能力的提高、国外企业临床研究风险的控制、有关观念的统一以及舆论与公众的理解。
二、中国医生的实践经历与态度
为了解不同类型的医生对临床研究的实践情况及真实态度,一项调查关于中国医生临床研究实践与态度的学术调查研究。调查结果显示，影响医生参与临床研究兴趣的主要因素，一是给患者提供新的治疗手段，二是学习临床研究方法的机会，三是医院的系统性支持。
72.4%曾参加国内多中心临床研究，仅30.5%曾参加国际多中心临床研究；北上广地区和大学附属医院是当前中国临床研究的主体
参与本次调查的对象是曾经或者正在参与临床研究的医生，所在医院遍布全国21个省市地区，其中48.8%位于北京、上海、广州3个一线城市，95.9%为三甲医院，64.5%为大学附属医院，84.8%为药物临床试验机构。被调查对象中，男性占42.9%，40岁以下人数占77.5%，主治医师及住院医师占61.7%，内科医生占到51.2%。被调查医生中，68.2%的人有国家GCP培训证书。
参加过的试验类型
72.4%的被调查医生参加过国内多中心临床研究，而仅30.5%参加过国际多中心临床研究。进一步分析表明，除了国内多中心临床研究以外，北上广地区的研究者参加其他各类临床研究的比例均显著高于其他地区，大学附属医院也显著高于非附属医院，这反映出北上广地区以及大学附属医院是当前中国临床研究的主体。
参与过试验数量以及在研究中扮演的角色
仅有42.4%的被调查医生参与过3个以上的临床研究，不同地区、不同性质医院的医生之间无显著差异。73.7%的被调查医生在最近参与的临床研究中扮演次要研究者角色，8.3%扮演主要研究者角色，其他扮演临床协调员等角色。
专业化程度有多高？
仅50.2%有中心化随机系统经历，28.1%有相关国际会议或培训经历；北上广地区和大学附属医院在临床研究相关经历、国际会议或培训经历方面明显占优
了解世界医学协会赫尔辛基宣言内容
67.8%的被调查医生表示完全了解或者大部分了解赫尔辛基宣言内容，在大学附属医院的医生中，该比例达到了75%，而在具有国家GCP培训证书的医生中，该比例更达到了80.6%。这表明国家对医生的GCP培训制度还是有显著效果的。
谈知情的时间
56.2%的被调查医生需要15～30分钟来和患者谈知情，合计83.8%的被调查医生谈知情的时间小于30分钟。相较日本和西方的类似调查，中国研究者花在谈知情上的时间是显著偏低的。
临床研究相关经历
74.2%的被调查医生在参与过的研究中与临床研究协调员合作过，而仅50.2%的被调查者有中心化随机系统的经历。进一步分析表明，北上广地区的研究者具有以上4项相关经历比例均显著高于其他地区，大学附属医院也显著高于非附属医院。
临床研究相关知识和信息来源
86.6%的被调查医生通过国内培训或者会议获得信息，60.8%通过学术期刊获得，仅有28.1%通过国际会议或者培训获得信息。进一步分析表明，北上广地区的研究者具有国际会议或培训经历的比例显著高于其他地区，大学附属医院也显著高于非附属医院。
参加研究的好处？有何障碍？
他们看重的是研究本身的价值和意义，以及能否从中学习收获，而对提高声誉和获取酬劳并不非常看重；他们认为最大的障碍是缺少时间和CRC，而与伦理委员会、机构、申办方的沟通并不是大问题
被调查医生中，表示非常有兴趣或有兴趣参与临床研究的比例为67.3%。进一步研究表明，北上广地区研究者参与临床研究的兴趣要显著低于其他地区研究者，非大学附属医院研究者参与临床研究的兴趣要显著低于大学附属医院研究者。
临床研究的获益与好处
被调查医生认为参与临床研究的获益和好处，排名在前的是：对医学发展的贡献，对疾病理解的加深，学习临床研究方法的机会，以及为患者提供新的治疗手段。可见，研究者所看重的，在于参与研究本身的价值和意义，以及自己能否从中学习和收获。另外，研究者对于通过参与临床研究来发表相关论文，也是比较看重的。然而，对于通过参加研究来提高自己声誉，以及获得酬劳，排名在最后，表明相当比例的临床医生并不认可参与临床研究能在这两方面带来很大的获益或好处。
临床研究的困难与障碍
被调查医生认为参与临床研究的困难和障碍中，排名第一的是缺乏足够时间，紧接着是缺少CRC。这和中国医生目前工作超负荷，以及临床研究本身操作的繁琐直接相关。排名第三的是临床试验保险的不完善。中国的很多临床研究还没有购买专门的保险，或者很不完善，这给临床研究以及研究者带来了很大的风险，特别是在目前医患关系紧张的大环境下。排名第四的是医院的系统性支持问题。医生的本职工作是医疗，因此医院是否对医生参与临床研究提供了系统性支持，包括工作时间安排，与本职工作的协调，相关政策及培训等方面的支持，对于医生的积极性非常重要。从另一方面看，与伦理委员会、机构、申办方的沟通问题，在研究者看来不是参与临床研究的主要障碍。
中国的临床研究仍然处在萌芽阶段，我们的监管部门、法律法规、药品研发投入、临床研究医生对临床研究的认识以及相关知识的积累都需要在长期的临床实践中不断的积累，虽然临床试验研究这条路上布满荆棘，任重道远，但是希望在我们所有医药人的共同努力下让中国的临床研究事业步入一个更高的阶段。
