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颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，重度颈动脉狭窄 (Carotid artery stenosis)患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上;而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。

1 病因

　　多种原因可导致颈动脉狭窄，不同病因导致颈动脉狭窄的特点亦不相同。

1.1 动脉粥样硬化

　 　动脉粥样硬化是导致中、老年患者颈动脉狭窄最常见的病因。患者常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。动脉 粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽构成动脉壁粥样 硬化斑块的主要组成成分。斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落。均 可导致脑缺血事件的发生。动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄常位于颈总动脉末端，颈内动脉起始段、颈内动脉虹吸部以及颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉部。

1.2 颈动脉夹层

　 　颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为一统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导致 的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离。在以美国和法国社区为基础的调查中，颈动脉夹层的发生率为10万分之2.5-3。而45岁以下的年轻 患者的脑卒中，由颈动脉夹层导致的可达25%。

其它一些病变，与发育、血管炎症及自身免疫相关，也可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大

2病理学基础

颈动脉狭窄的原因常见原因是动脉粥样硬化，当这些斑块增大或破裂时，就会造成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑梗死。 主要通过以下两种方式引起脑缺血：

2.1 严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注。

2.2 斑块中的微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。

3颈动脉斑块的危害

临床上依据颈动脉狭窄是否引起脑缺血症状，分为有症状和无症状性两大类。

3.1 有症状性颈动脉狭窄

3.1.1脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑朦、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等 。

3.1.2 TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或者运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24小时内完全恢复，影像学检查无局灶性病变。

3.1.3 缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语脑神经损伤、严重者出现昏迷等并具有相应的神经系统体征和影像学特征。

3.2 无症状性颈动脉狭窄

3.2.1 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征，有时仅在体格检查时发现颈动脉波动减弱或消失，颈根部或者颈动脉行径处闻及血管杂音。

3.2.2 无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或者斑块溃疡被公认为高危病变，越来越受到重视。

     其中30%-50%脑梗塞是有颈动脉粥样硬化狭窄所致 。脑卒中发病率是每年200/10万，中国每年有120万新发病例，其中80%是缺血性脑卒中（＜20%为出血性损伤），而有50%的患者同时伴有颈动脉狭窄 ，缺血性卒中已经上升到第三位的死亡原因 。

4颈动脉狭窄导致脑梗塞的机理

4.1 管腔狭窄甚至闭塞，导致脑供血不足；

4.2 斑块栓子脱落导致脑梗塞。

5 诊断及鉴别诊断

颈动脉狭窄的诊断主要依据患者的临床症状、体格检查以及影像学检查来确定。目前主要应用于临床的影像学检查方法主要包括对血管的形态学检查以及对脑组织的检查两个方面；而对于斑块的性质以及血液流变学的影像学研究则为未来的研究方向。

5.1血管影像学

目前主要应用于颈动脉的血管影像学检查方法主要包括： 颈动脉超声、经颅彩色多普勒 、CT血管成像（CTA）、 数字减影血管造影（DSA），其中，DSA为检查的“金标准”。

5.2  脑组织影像学

由颈动脉狭窄导致的脑组织缺血性改变，目前主要应用于临床的脑组织检查为计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)平扫及弥散加权成像(DWI)。

除此以外，目前已有基于核磁共振的应用于临床的斑块性质学检查方法，主要是指多序列核磁显像，利用不同扫描序列核磁共振对于不同组织的敏感性，检测斑块的主要成分特点。但在临床上尚未普及。

5.3鉴别诊断

对于颈动脉狭窄的鉴别诊断，主要包括症状上的鉴别以及部位上的鉴别。症状上主要与其他脑内病变如：颅内占位、癫痫发作以及其他脑血管病等。部位上的鉴别则主要指合并其他血管狭窄性疾病时需要判断颈动脉狭窄是否为导致脑组织缺血的“责任血管”。

6 颈动脉狭窄的检查

6.1 多普勒-超声检查(Doppler ultrasound examination)

　 　多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B超的实时成像有机地结合起来，为目前首选的无创性颈动脉检查手段，具有简便，安全和费用低廉的特点，它不仅可显 示颈动脉的解剖图像，进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，而且还可显示动脉血流量，流速，血流方向及动脉内血栓，诊断颈动脉狭窄程度的准确 性在95%以上，多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。

　　超声检查的不足之处包括：

　　①不能检查颅内颈内动脉的病变;

　　②检查结果易受操作人员技术水平的影响。

6.2 磁共振血管造影

　 　磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像，颈部血管有着直 线型的轮廓，是特别适合于MRA检查的部位，MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，对诊断和确定方案极有帮助。

　　MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失，夸大狭窄度，在显示硬化斑块方面亦有一定局限性，对体内有金属潴留物(如金属支架，起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。

6.3 CT血管造影

　 　CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术，方法是经血管注射对比剂，当循环血中或靶血管内对比剂浓度达到 最高峰期间进行容积扫描，然后再行处理，获得数字化的立体影像，颅外段颈动脉适宜CTA检查，主要原因是颈部动脉走向垂直于CT断面，从而避免螺旋CT扫 描时对于水平走向的血管分辨力相对不足的缺点，CTA的优点能直接显示钙化斑块，目前三维血管重建一般采用表面遮盖显示法(surface shaded display，SSD)，最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)，MIP重建图像可获得类似血管造影的图像，并能显示钙化和附壁血栓，但三维空间关系显示不及SDD，但SDD不能直接显示密度差异。

　　CTA技术已在诊断颈动脉狭窄得到较多应用，但该技术尚不够成熟，需要进一步积累经验加以完善。

　6.4 数字减影血管造影

　 　目前虽然非创伤性影像学手段已越来越广泛地应用颈部动脉病变的诊断，但每种方法都有肯定的优缺点，高分辨率的MRA，CTA，多普勒-超声成像对初诊， 随访等具有重要的价值，虽然血管造影不再是普查，初诊和随访的方法，但在精确评价病变和确定治疗方案上，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，颈动脉狭窄的DSA检查应包括主动脉弓造影，双侧颈总动脉选择性造影，颅内段颈动脉选 择性造影，双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影，DSA可以详细地了解病变的部位，范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡，钙化 病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤，血管畸形等，动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。

　　动脉造影为创伤性检查手段，且费用昂贵，文献报道有0.3%～7%并发症的发生率，主要的并发症有脑血管痉挛，斑块的脱落造成脑卒中，脑栓塞和造影剂过敏，肾功能损害，血管损伤及穿刺部位血肿，假性动脉瘤等

6.5 颈动脉狭窄度的测定方法

　 　尽管超声，计算机X射线断层成像(computerized tomography，CT)，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益提高，但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，颈动脉狭窄程度的判定依据动脉 造影结果，不同研究部门采用了不同的测量方法，国际上常用的测定方法有2种，即北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ，NASCET)标准和欧洲颈动脉外科试验协作组(European Carotid Surgery Trial collaborators Group，ECST)标准。

　　NASCET狭窄度= (1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100%

　　ECST狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/颈内动脉膨大处模拟内径)×100%

　　上述两种方法都将颈内动脉狭窄程度分为4级：

　　①轻度狭窄，动脉内径缩小<30%

　　②中度狭窄，动脉内径缩小30%～69%

③重度狭窄，动脉内径缩小70%～99%

④完全闭塞。

7 治疗

颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗、手术治疗以及介入治疗。

7.1 危险因素的控制

动脉粥样硬化性颈动脉狭窄常常是全身血管病变的一部分。因此，控制可以导致血管动脉粥样硬化的危险因素是颈动脉狭窄治疗的基础。

主要包括：适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒、合理的控制血压、血糖、血脂等。

7.2 药物治疗

药物治疗则主要包括稳定动脉粥样硬化斑块以及抗血小板聚集药物。临床上常用的为他汀类调脂药物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。除此以外，药物治疗尚包括针对危险因素如高血压、糖尿病的药物治疗。

药物治疗只能起到稳定动脉粥样硬化斑块，尽量减少血栓形成，减缓动脉粥样硬化的进展的目的，从而降低脑缺血事件的发生，并不能从根本上去除斑块，或是达到恢复脑组织血流的目的。

7.3颈动脉内膜剥脱术（CEA）

颈动脉狭窄手术治疗金标准。犹如管道的清淤工程：打开颈动脉，彻底切除斑块，完整缝合重建。

7.3.1颈动脉内膜剥脱术的概念与意义

颈动脉内膜剥脱术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中，颈动脉内膜剥脱术是防止缺血性脑血管疾病的有效方法。

7.3.1.1 去除导致动脉狭窄的斑块，通常血流，改善脑供血。

7.3.1.2 动脉粥样硬化性斑块的去除，防止了斑块的脱落 ，预防颅内动脉栓塞。

7.3.2适应症

7.2.1.1     颈动脉粥样硬化性狭窄＞70%的应及早行CEA。

7.2.1.2    对有卒中高危因素的患者，有症状者狭窄＞50%，无症状者狭窄＞60%的应积极行CEA。

7.3.3疗效

7.3.3.1 颈动脉内膜剥脱术已被证实优于内科保守治疗，用于卒中一级和二级预防，并成为颈动脉狭窄治疗的“金标准”。

7.3.3.2  2年卒中的发病率从药物治疗的26%降低到9%

7.3.3.3  3年卒中的发病率和死亡率从26.5%降低到14.9%

7.3.3.4    5年卒中的发作率从11%降低到5.1%

7.3.3.5 有效预防中风

7.3.3.6 降低死亡率

7.4    颈动脉狭窄支架治疗carotid angioplasty and stenting(CAS)

7.4.1  适应症

7.4.1.1    较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段

7.4.1.2    外科入路困难的症状性严重狭窄

7.4.1.3    症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病

7.4.1.4    严重狭窄合并对侧闭塞

7.4.1.5    严重ICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗

7.4.1.6    症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗, 放疗后狭窄、CEA再狭窄或拒绝CEA, 夹层性狭窄、纤维肌发育不良（FMD）。  

8如何预防颈动脉狭窄

认识脑卒中高危人群 、颈动脉狭窄是生活方式病 、是多种因素造成的、是慢性渐进性发展的 、是可以预防的 。

8.1脑卒中高危人群评估标准

对于年龄≥40岁，具有以下≥3项危险因素或者既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史者即为高危人群

1）血压≥140/90mmHg 2) 房颤和心瓣膜病；3）吸烟；4）血脂异常；5）糖尿病；6）很少进行体育活动；7）明显超重或肥胖；8）有卒中家族史。

8.2 一级、二级、三级预防

8.2.1一级预防

一级预防又称为病因性预防或根本性预防，主要是避免和控制导致卒中的各类和各种危险因素 。

控制高血压 、防治心脏病 、防治糖尿病、防治高血脂症、戒烟戒酒 、健康的生活方式 、慎用避孕药物 、无症状性颈动脉杂音。

8.2.2二级预防

个体已存在危险因素且已出现中风先兆，如短暂性脑缺血发作，应早诊断早治疗，防止严重的脑血管病发生，为二级预防 。

8.2.3  三级预防

 对已患中风的病人，早期或超早期治疗，降低致残程度，清除或治疗危险因素预防其多发为三级预防 。