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一、概述

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节软骨侵蚀为主要表现的全身性自身免疫性疾病。病变可累及所有含滑膜的关节，以手、足最常见。其病理特征是滑膜增生和向外生长，增生的炎症组织(血管肉芽翳)破坏关节和关节周围组织，引起关声畸形和功能障碍。全球各人种总发病率为1％~2％，男女之比为1: 2.5，以30~50岁为发病高峰。我国RA患病率约为0.2％~0.4％。

RA的临床特征性表现主要有滑膜炎和关节软骨破坏所致的关节肿胀、疼痛。滑膜炎反复发作，初期阶段可采用药物治疗。经治疗部分患者临床症状缓解，而多数患者在患病后约2年开始出现关节破坏变形，并持续进展，关节活动范围减小，造成永久性残疾。X线表现为关节间隙狭窄、关节周围侵蚀和软骨下骨疏松。控制疾病进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。

二、RA的诊断标准

表1 ACR/EULAR 2009年RA分级标准和评分系统

注：表内RF为类风湿因子，CCP为环瓜氨酸肽，CRP为C反应蛋白，ESR为红细胞沉降率

RA的诊断主要依靠特征性的临床表现、实验室检查及影像学检查。1987年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)制定了RA的诊断标准，其敏感性为91％~94％，特异性为89％。不建议用于早期症状不典型的病例。2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(The European League Against Rheumatism，EULAR)联合制定了操作性更强、分类更细的RA分级标准和评分系统。其主要内容为：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床、超声或MRI)；同时排除其他疾病引起的关何炎，有典型的放射学RA骨破坏。该标准评估内容包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物四个部分，总分6分以上可诊断RA(表1)。

应注意RA与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等其他结缔组织病所致关节炎的鉴别。

三、RA的治疗方案

RA的治疗目的是控制症状、防止结构破坏、恢复生理功能及提高日常牛活能力，并最久限度地改善与健康相关的生存质量。达到治疗目标最更要的方法是消除炎症，强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。

(一) 手术治疗

类风湿关节炎的外科治疗应达到消除疼痛、延缓肌腱或软骨破坏、增加或减少关节活动，以改善功能、矫正畸形、增加稳定性。

术前，特别是多关节受累时，需仔细评估，包括整体评估、麻醉评估、呼吸功能评估等。手术治疗分为预防性、治标性和重建性三种，根据手术部位、软组织情况和疾病分期制定手术方案。

(二) 非手术治疗

1. 非药物治疗

做好患者教育工作，让患者充分认知疾病特点和转归，树立与疾病长期斗争的信念；家庭成员应对患者给予多方面的关怀，帮助其恢复生活信心。

强调整体规范治疗的理念。避免各种诱发因素，适当的休息、理疗、体疗、核素治疗、正确的关节活动和肌肉锻炼对缓解症状及改善关节功能有一定作用。

2．药物治疗

(1) NSAIDs

包括传统NSAIDs和选择性COX-2抑制剂(如昔布类)。这类药物主要通过抑制环氧化酶(eyelooxygenase，COX)活性，减少前列腺素合成，具有抗炎、止痛、减轻关节肿胀的作用。相对于前者，选择性COX-2抑制剂能明显减少严重胃肠道不良反应。NSAIDs使用中应注意药物种类、剂量和剂型的个体化；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；注意血常规和肝肾功能监测；使用前应进行胃肠道和心血管风险评估，特别是老年患者。应强调NSAIDs虽能减轻RA症状，但不能改变病程和预防关节破坏，需与其他药物联合应用。

(2) 抗风湿药

这类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1~6个月。不具有明显的镇痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情进展。常用药物包括柳氮磺吡啶、甲氨喋呤。为弥补其起效慢和抗炎作用弱的缺点，可与一种NSAIDs联合应用。

(3) 糖皮质激素

糖皮质激素不能阻止RA进展，且不良反应大。一般不主张长期口服或静脉应用。对重症RA伴有心肺或神经系统受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内注射次数不宜过多，避免产生类固醇晶体性关节炎。

(4) 生物制剂

生物制剂为一种新型的控制RA的药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用，主要包括肿瘤坏死因子(tumour necrosis facloy, TNF)抑制剂、IL-1拮抗剂、IL-6受体拮抗剂等。TNF-α抑制剂主要包括依那西普(etanercept，25 mg/支，辉瑞，美国)、英夫利西单抗(infliximab，100mg/支，西安杨森，美国)及阿达木单抗(adalimumab，40mg/支，雅培，美国)。与传统抗风湿药相比，TNF抑制剂治疗RA的主要特点是起效快、患者总体耐受性好，延缓或抑制骨破坏的效能明显。早期应用可使更多RA患者的临床症状、躯体功能障碍碍到缓解，阻止影像学进展。

生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜TNF的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤，用药期间定期复查血常规及肝肾功能。