抗抑郁药物简介及用药指导
抗抑郁药（antidepressive drugs）是指一组主要用来治疗以情绪抑郁为突出症状的精神疾病的精神药物。抗抑郁药于20世纪50年代问世，在此前抑郁性疾病并无合适的药物治疗手段，常采用电休克治疗。20世纪50年代以后，抗抑郁药已成为抑郁病人的首选治疗手段，很大程度上取代了休克治疗。
1 抗抑郁药分类
抗抑郁药主要通过提高中枢单胺递质功能或降低受体敏感性从而达到治疗目的。根据化学结构以及作用机制不同，抗抑郁药可分以下六类：
l 三环类抗抑郁药 （TCAs）
l 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）
l NA再摄取抑制剂 （NARIs）
l 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）
l 5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂 (SNRIs)
l 去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药 (NaSSAs)
l 其他（SARIs）
由于新药发展很快，新药层出不穷，如万拉法星、萘法唑酮等，但目前仍以选择性五羟色胺（5-HT）再摄取抑剂为主，临床应用这类药物也最多最广。而某些抗精神病药如舒必利、抗焦虑药阿普唑仑、罗拉、丁螺环酮和中枢兴奋药哌甲酯的抗抑郁作用尚存在争议。
2 常见药物简介
2.1三环类抗抑郁药
三环类抗抑郁药(TcAs)是临床上治疗抑郁症最常用的药物之一。其中，丙米嗪是最早发现的具有抗抑郁作用的化合物，目前常用药物还有氯米帕明、阿米替林、多塞平等。
TCAs主要在肝脏代谢，参与的代谢酶有CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4 等。主要代谢为三环核氧化，由于CYP的活性受多种因素的影响，血浆中活性代谢产物的浓度与原药浓度的比率有明显的个体差异。
2.2单胺氧化酶抑制剂
单胺氧化酶抑制剂是最早发现的抗抑郁剂。一度广泛应用于精神科。以后发现MAOI与多种药物合用都有潜在危险。如麻醉性镇痛药、拟交感药、抗高血压药等。甚至接受MAOI治疗的病人某些食物也不能食用。
尽管MAOI已逐渐被三环抗抑郁药所取代,但对于恐怖、焦虑症状较重的病人,对三环抗抑郁药无效的病人,MAOI具有较好疗效。MAOI还被应用于抗帕金森氏综合征治疗,特别对于长期使用左旋多巴而发生耐受的患者,辅助MAOI可以提高疗效。某些MAOI具有抗高血压作用,内科用于治疗中、重型高血压。
该类药物主要包括：苯乙肼、溴法罗明、托洛沙酮、异唑肼（闷可乐）、苯环丙胺、吗氯贝胺、司立吉兰。
2.3 去甲肾上腺素再摄取抑制剂
去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI，NERI）通过阻断去甲肾上腺素转运体（NET）的作用，抑制神经元突触前膜对NE的再摄取。导致细胞外去甲肾上腺素的浓度升高，可以增加肾上腺素能神经的传递。用于作抗抑郁药治疗重度抑郁症、焦虑和惊恐障碍，近年来也被用于注意力缺陷与多动障碍（( attention deficit hype ractivity disorder, ADHD)）等治疗。
常见的药物有瑞波西汀、托莫西汀、阿托西汀等。
2.4选择性5-HT再摄取抑制剂
SSRI的作用机制是通过抑制突触再摄取泵对神经递质5-羟色胺的再摄取以增加突触间隙中5-羟色胺浓度，SSRI对肾上腺素能受体(α1，α2，β)、胆碱能受体、GABA受体、多巴胺能受体、组胺受体、5-羟色胺能受体（5HT1A， 5HT1B， 5HT2）或 GABAAR没有明显的亲和力。
常用的SSRI（前五种被誉为“抗抑郁药的五朵金花”）：氟西汀（Fluoxetine，商品名：百优解）、帕罗西汀（Paroxetine，商品名：赛乐特）、舍曲林（Sertraline，商品名：左洛复）、氟伏沙明（Fluvoxamine，商品名：兰释）、西酞普兰（Citalopram，商品名：喜普妙）、艾司西酞普兰（Escitalopram，商品名：来士普）。
2.5 5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂
此类药物是通过阻滞NE和5-HT两种递质的再摄取而发挥作用。低剂量为抑制5-HT再摄取，高剂量为抑制NE的再摄取，对重症和难治抑郁一周有效。但对肾上腺素能受体、组胺受体几乎无作用。因此，副作用较小，起效较快。临床常用有文拉法辛（怡诺思），它既是一种有效的抗抑郁药，也是一种有效的抗焦虑药（包括惊恐障碍治疗）
2.6去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药
NaSSAs 为一类新型抗抑郁药，它拮抗NA 前膜α2 受体，阻断负反馈机制，促进中枢NA释放：拮抗5 -HT 后膜α2受体，增加5 -HT的释放。此类代表药为米氮平。
2.7 其他
代表药物为尼法唑酮。
3 抗抑郁药治疗流程
4 用药推荐
4.1推荐抗抑郁药汇总
4.2 基于抑郁症状特征的治疗推荐
4.3 基于meta分析证据抗抑郁药的疗效优势
4.4药物相互作用
4.5 药物调整
4.5.1 调整因素
4.5.2 药物推荐
参考文献： Lam RW, et al.Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 ClinicalGuidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder:Introduction and Methods. Can J Psychiatry. 2016 Aug 2.
