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一、定义

帕金森病又称特发性帕金森病(idiopathic Parkinson’s disease，PD)，简称Parkinson病，也称为震颤麻痹(paralysis agitans，shaking palsy)，是中老年人常见的神经系统变性疾病，也是中老年人最常见的锥体外系疾病。65岁以上人群患病率为1000/10万，随年龄增高，男性稍多于女性。该病的主要临床特点：静止性震颤、动作迟缓及减少、肌张力增高、姿势不稳等为主要特征。

二、病理病因

特发性帕金森病(idiopathic Parkinson’s disease)病因迄今未明。某些中枢神经系统变性疾病伴Parkinson病症状，以中枢神经系统不同部位变性为主，尚有其他临床特点，故可称之为症状性Parkinson病，如进行性核上性麻痹(PSP)、纹状体黑质变性(SND)、Shy-Drager综合征(SDS)及橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)等。

还有一些疾病或因素可以产生类似PD临床症状，其病因为感染、药物(多巴胺受体阻滞药等)、毒物(MPTP、一氧化碳、锰等)、血管性(多发性脑梗死)及脑外伤等所致，临床上称为帕金森综合征(Parkinson’s syndrome，Palkinsonism)。

三、发病机制

3.1 发病机制，十分复杂，可能与下列，因素有关。

年龄老化，环境因素，遗传因素，氧化应激和自由基生成，线粒体功能缺陷，兴奋性毒性作用，钙的细胞毒作用，免疫学异常，细胞凋亡。

3.2 病理改变

PD主要病变是含色素神经元变性、缺失，黑质致密部DA能神经元最显著。镜下可见神经细胞减少，黑质细胞黑色素消失，黑色素颗粒游离散布于组织和巨噬细胞内，伴不同程度神经胶质增生。正常人黑质细胞随年龄增长而减少，黑质细胞80岁时从原有42.5万减至20万个，PD患者少于10万个，出现症状时DA能神经元丢失50%以上，蓝斑、中缝核、迷走神经背核、苍白球、壳核、尾状核及丘脑底核等也可见轻度改变。

残留神经元胞浆中出现嗜酸性包涵体路易(Lewy)小体是本病重要病理特点，Lewy小体是细胞浆蛋白质组成的玻璃样团块，中央有致密核心，周围有细丝状晕圈。一个细胞有时可见多个大小不同的Lewy小体，见于约10%的残存细胞，黑质明显，苍白球、纹状体及蓝斑等亦可见，α-突触核蛋白和泛素是Lewy小体的重要组分。

3.3 神经生化改变  

DA和乙酰胆碱(Ach)作为纹状体两种重要神经递质，功能相互拮抗，维持两者平衡对基底节环路活动起重要调节作用。脑内DA递质通路主要为黑质-纹状体系，黑质致密部DA能神经元自血流摄入左旋酪氨酸，在细胞内酪氨酸羟化酶(TH)作用下形成左旋多巴(L-dopa)；再经多巴胺脱羧酶(DDC)作用生成多巴胺(DA)；通过黑质-纹状体束，DA作用于壳核、尾状核突触后神经元，最后被分解成高香草酸(HVA)。

四、症状体征

4.1 一般资料  

帕金森病多见于中老年，呈隐袭性发病，50岁以上的患者占总患病人数的90%以上，慢性进展性病程，5～8年后约半数患者需要帮助。震颤、强直、运动不能(或运动减少)与姿势和平衡障碍为其主要表现。

4.2 首发症状  

存在着个体差异，以多动为主要表现者易于早期诊断。首发症状依次为震颤(70.5%)、强直或动作缓慢(19.7%)、失灵巧和(或)写字障碍(12.6%)、步态障碍(11.5%)、肌痛痉挛和疼痛(8.2%)、精神障碍如抑郁和紧张等(4.4%)、语言障碍(3.8%)、全身乏力和肌无力(2.7%)、流口水和面具脸(各1.6%)。通常认为，从发病至诊断时间平均2.5年。

五、分级

目前临床上常用的分级方法还是采用1967年Margaret hoehn和Melvin Yahr发表量表，称为hoehn-Yahr分级：hoehn和Yahr给各阶段的定义是：  

Ⅰ期：单侧身体受影响，功能减退很小或没有减退。

Ⅱ期：身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍。

Ⅲ期：受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。

Ⅳ期：严重的无活动能力，但患者仍可自己走路和站立。

Ⅴ期：除非得到帮助外，只能卧床或坐轮椅。

改良的hoehn-Yahr分级

0级      无体征

1级      单侧患病

1.5级   单侧患病,并影响到中轴的肌肉

2级      双侧患病,无平衡障碍.

2.5级   轻度双侧患病,姿势反射稍差,尚能纠正

3级      轻至中度双侧患病,姿势不稳,尚能自理

4级      重度病残,仍能自己站立或行走

5级      不能起床,或生活在轮椅上.

六、疾病诊断

6.1 与继发性震颤麻痹综合征相鉴别  

1)脑血管性震颤麻痹综合征：多发生在腔隙梗死或急性脑卒中之后，有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等，颅脑CT检查有助诊断。

2)脑炎后震颤麻痹综合征：病前有脑炎历史，见于任何年龄，常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛)，皮脂溢出，流涎增多。

3)药源性震颤麻痹综合征：有服用吩噻嗪类等抗精神病药或萝芙木类降压药等病史，在不同环节干扰了儿茶酚胺的代谢而引起的，停药后症状消失。

4)中毒性震颤麻痹综合征：主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史。

6.2 与各种原因引起的震颤相鉴别  

1)特发性震颤：震颤虽与本病相似，但无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹。

2)老年性震颤：见于老年人，震颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直。

3)癔症性震颤：病前有精神因素，震颤的形式、幅度及速度多变，注意力集中时加重，并有癔症的其他表现。

4)脑炎后震颤麻痹综合征过去有脑炎病史，常见动眼危象，皮脂溢出及流涎增多。

5)见于腔隙状态的血管性震颤麻痹综合征是由纹状体内的腔隙中风所引起。以步态障碍为突出，可有痴呆和锥体束征，而震颤、运动徐缓少见，可由MRI或CT扫描得以确诊。

6)由颅脑损伤、肿瘤和中毒引起者，可根据有关病史及检查发现而做出诊断。

7)有基底节钙化者须查明引起钙化的原因。基底节钙化者未必都出现震颤麻痹症状。

8)酒精中毒、焦虑症及甲状腺功能亢进的震颤，根据病史，不难识别。

6.3 与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别  

如肝豆状核变性，原发性直立性低血压，小脑脑桥橄榄萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各种疾病相应的其他神经症状，如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹、不自主动作、直立性低血压、运动神经元病及痴呆等。

七、检查方法

7.1 实验室检查：

1）血清肾素活力降低、酪氨酸含量减少；黑质和纹状体内NE、5-HT含量减少，谷氨酸脱羧酶(GAD)活性较对照组降低50%。

2）CSF中GABA下降，CSF中DA和5-HT的代谢产物HVA含量明显减少。

3）生化检测  放免法检测CSF生长抑素含量降低。尿中DA及其代谢产物3-甲氧酪胺、5-HT和肾上腺素、NE也减少。

7.2 其他辅助检查：

1）CT、MRI影像

由于帕金森病是一种中枢神经系统退性变疾病，病理变化主要在黑质、纹状体、苍白球、尾状核以及大脑皮质等处，所以，CT影像表现，除具有普遍性脑萎缩外，有时可见基底节钙化。MRI除能显示脑室扩大等脑萎缩表现外，T2加权像在基底节区和脑白质内常有多发高信号斑点存在。

2）SPECT影像 

(1)通过多巴胺受体(DAR)的功能影像：多巴胺受体广泛分布于中枢神经系统中多巴胺能通路上，其中主要是黑质、纹状体系统，DAR(DL)分布于纹状体非胆碱能中间神经元的胞体；DAR(D2)位于黑质、纹状体多巴胺能神经元胞体。

SPECT是将放射性核素，目前主要是123I-IBZM，131I-IBZM，特异性D2受体标记物，静脉注入人体后，通过在基底节区域的放射活性与额叶、枕叶或小脑放射活性的比值，反映DAR受体数目和功能，来诊断早期帕金森病。如果早期采用多巴制剂治疗患者，起病对侧脑DAR(D2)上调。长期服用多巴制剂的中晚期帕金森病患者，脑中基底节/枕叶和基底节/额叶比值减少，SPECT功能影像只能检测DAR受体数目，不能帮助确诊是否为原发性帕金森病，但是可以区别某些继发性帕金森病，还可用作帕金森病病性演变和药物治疗效果指标。

(2)通过多巴胺转运蛋白(DAT)功能显像：多巴胺转运蛋白(DAT)如何转运多巴胺(DA)尚不清楚，DAT主要分布于基底节和丘脑，其次为额叶。DAT含量与帕金森病的严重程度是存在着正相关性，基底节DAT减少，在早期帕金森病患者表现很显著。

SPECT采用11C-WIN35428、123Iβ-CIT，通过静脉注入人体后，检测基底节/小脑活性比值以及丘脑/小脑活性比值，反映中枢不同区域DAT数量。早期帕金森病患者，基底节区域DAT数目明显减少。

3）PET功能影像  正电子发射断层扫描(PET)诊断帕金森病，其工作原理和方法与SPECT基本相似，目前主要是依赖脑葡萄糖代谢显像，一般采用18F脱氧葡萄糖(18FDG)。因为在帕金森病病人早期，纹状体局部葡萄糖代谢率就中度降低，晚期葡萄糖代谢率进一步降低。用PET的受体显像剂很多，PET神经递质功能显像剂主要是用18F-多巴-PET(18FD-PET)等核素，基本原理同SPECT。PET可对帕金森病进行早期诊断，可作帕金森病高危人群中早期诊断，是判断病情严重程度的一种客观指标，对了解多巴制剂应用疗效、鉴别原发帕金森病和某些继发帕金森病均有很大作用。

八、治疗

8.1 一般治疗原则

1）鼓励病人多做主动运动，多参加社会活动，以防止过早衰退。

2）饮食：早、中餐以碳水化合物为主，晚上以蛋白质为主。

3）.药物或手术治疗均不能达到根治或延缓疾病进展的目的。

4）症状治疗是恢复病残的功能,而不是消除全部症状和体征,必须长期坚持服药。

8.2 药物治疗原则

1）最小剂量，最佳效果：增加至既无副作用而症状改善约80％左右。或在获得最佳疗效后将剂量减少15％～20％为宜。

2）早期如只有动作徐缓或轻度震颤，又不影响日常活动，则暂延缓治疗。早期轻症病例一般以一种抗帕金森病药治疗为宜，对于晚期或重症病例也可以二种及多种药物并用。

但如高龄起病患者则可首选高效抗帕金森病药物，无需顾虑长期口服药造成的困难。

3）长期服药过程，虽然剂量不变，也会产生疗效减低或症状波动现象，故需调整剂量，药效波动可调整口服药的次数和剂量。药效减低时，可加用其它抗PD药物。

8.3 常用药物分类

1）抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、苯甲托品、丙环定（开马君）、比哌立登（安克痉）

2）多巴胺替代疗法的药物：

（1）美多巴（Madopar,苄丝肼）是左旋多巴与苄丝肼呈4：1比例混合的制型。

（2）息宁片（Sinemet）是左旋多巴与卡别多巴（10：1或4：1）的混合剂。

（3）水溶型美多巴(弥散型)

3）促进多巴胺释放剂：金刚烷胺、美金刚胺。

4）抑制多巴胺分解代谢药物：

（1）单胺氧化酶（MAO）抑制剂：左旋丙炔苯丙胺（L-deprenyl,Selegiline 司来吉兰），拉扎贝胺(Lazabemide),美氟吉兰(metegiline)。

（2）儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂：托卡朋（Tolcapone，Tasmar 答是美）和恩他卡朋(Entacapone)。

九、 症状波动及其处理

9.1剂末恶化现象。

每次服药后有效时间缩短，在下一次服药前1～2h症状恶化，再服药则恶化症状消失，常因清晨症状加重而被患者首先注意。

9.2 开关现象

是一种症状波动现象，“开”的时相PD症状减弱，伴多动；“关”的时相症状加重。一旦产生则左旋多巴应减量或停用7至10天 ，使DA受体复敏后再从小剂量开始服用；亦可改用DA受体激动剂、MAO-B抑制剂等。

1)稳定L-DP血浆浓度：

a.可将每日左旋多巴的剂量分成多次小剂量服用。

b.可选用美巴多缓释剂和息宁控释剂，可减低血浆左旋多巴峰值浓度，并延长在治疗窗内的血浆左旋多巴浓度时间，减少用药次数，消除运动功能波动。

2) 改善L-DP吸收:减少蛋白摄入(每日<1g/kg体重)、促进胃肠运动、L-DP灌肠(试验性治疗)。

3) 增加脑内DA浓度:   MAO-B抑制剂,COMT抑制剂。

4) 加用DA受体激动剂: 溴隐亭或培高利特,间歇皮下注射或持续皮下灌注阿朴吗啡(试验性治疗)。

十、 注意事项:

1).缓释剂或控释剂的平均生物利用度比普通片低约25％，故其用量需比普通片增加约30％。

2).缓释剂或控释剂起效较慢，标准片15～30分钟起效，而控释片为1个半小时左右起效，故首剂仍可用普通片。当患者从普通片转为控释片时应逐渐过渡

(1)剂量高峰多动症，表现为剂峰期躯干和肢体的舞蹈样动作。常出现在用药2～3h后，可能与用药过量或受体超敏有关。减量或停药可改善或消失，加用DA受体激动剂，也有加用舒必利或泰必利治疗。

(2)清晨运动不能，以腿、足痉挛多见。与左旋多巴浓度有关。睡前加用L-dopa控释片或DA受体激动剂，使用力奥来素、锂剂。

(3)双相多动：表现为较突出的肌张力障碍成分加上肢体抽动、投掷样动作混合在一起。主要见于起病年龄较轻的病人，较剂峰多动少见，但比剂峰多动严重，处理起来极为棘手。

 处理原则是减少症状波动，但控释片可能并无帮助应避免使用。可增加每次L-DP剂量，单用DA受体激动剂，皮下注射阿朴吗啡(试验性治疗)等。